Tratamento
Quais são os diferentes tratamentos possíveis para a manifestação do hipertiroidismo na Doença de Graves?
Não existe um verdadeiro tratamento para a DG mas sim, uma abordagem terapêutica que consiste em controlar os sintomas com b-bloqueadores e reduzir a síntese de hormonas tiróideas através da administração de drogas anti-tiroideias, iodo radioactivo, ou em último recurso, da intervenção cirúrgica. (1)
b-bloqueadores
O aumento da quantidade de receptores b-adregénicos em vários tecidos do organismo é uma das causas do hipertiroidismo. A atividade hiperadregénica é então uma das causas do principal sintoma da DG. Esta hiperadregeneidade vai estar associada a sinais como o aumento das palpitações, intolerância ao calor, tremor, taquicardia etc. Os b-bloqueadores são então usados para bloquear a produção de receptores b-adregénicos em excesso quando os sintomas são de moderados a severos. O fármaco mais usado é o propanolol, pois, este não é seletivo uma vez que interage com igual afinidade para os receptores b1-adregénicos e b2-adregénicos e não bloqueia receptores a-adregénicos. (2) O propanolol vai bloquear a actividade hiperadregénica. O uso deste fármaco também reduz a concentração de T3 bloqueando a conversão de T4 a T3. Quando os doentes não toleram os b-bloqueadores, são recomendados fármacos b1-seletivos como o atenolol e o metoprolol. (1)
Drogas anti-tiroideias (DAT)
As DAT são a terapia de primeira escolha quando se trata de um paciente com doença leve, de crianças e adolescentes mas também em casos particulares como o da gravidez. As DAT são utilizadas no tratamento da DG há mais de 50 anos. (3)
Existem 3 tipos de DAT que permitem reduzir a síntese de hormonas tiroideias inibindo a peroxidase tiroideia. Estas são o propiltiouracilo (PTU), o carbimazol e o seu metabolito átivo, o metimazol. (1)
O PTU é possivelmente o fármaco com mais alta taxa de resolução do problema de hipertiroidismo. Pois, bloqueia a desiodaçao extratiroideia de tiroxina (T4), que é uma hormona tiroideia importante sintetizada pela glândula tiróide, em triiodotironina (T3) reduzindo assim a concentração da hormona. (1) Além disso, permite uma redução da conversão de T4 para T3 graças também à inibição da deiodinase tipo 1 que se encontra na tiróide e nos seus tecidos periféricos. Por isso, é recomendado nos casos de hipertiroidismo grave. (3)
No entanto, a escolha do fármaco vai depender da experiência e preferência do médico ao qual o paciente recorrer. Este deve escolher o fármaco com maior probabilidade de remissão da doença dependendo dos casos que se apresentam a ele. (3) A rentabilidade do metimazol vai ser mais longa do que a do PTU. Logo, o metibazol é de toma diária, enquanto que, o PTU tem de ser tomado 2 a 3 vezes ao dia. Além disso, a maioria do PTU plasmático (80-90%) é associado à albumina, ao contrário do metibazol que é de circulação livre o que o leva a ter menos efeitos laterais. (1)
Iodo radioactivo (131I)
O 131I foi utilizado pela primeira vez em 1941 num hospital dos Estados-Unidos, o Massachssets General Hospital por Hertz e Roberts no tratamento de pacientes com hipertiroidismo. É um tratamento que tem ganho cada vez mais peso. Pois, tem demonstrado segurança e o seu efeito atua rapidamente. Além disso, é definitivo e de fácil aplicação (3). O 131I é um isótopo do halogénio iodo que liberta radiações com particularidades idênticas aos dos raios-x e radiação-beta. Esta tem a capacidade de destruir as células carcinogéneas da glândula tiróide. (4) Esta terapia tem então por objetivo destruir a glândula que detém uma atividade hipertiroideia, o que pode levar a um estado precoce de hipotiroidismo por parte do doente e assim eliminar o risco de hipertiroidismo recorrente se forem usadas doses altas de 131I. No entanto, certos clínicos preferem prescrever doses baixas de 131I e assim atingir o eutiroidismo em vez de arriscar um estado de hipotiroidismo precoce. Mas neste caso o risco de hipertiroidismo recorrente é maior. (1)
O 131I é inserido no organismo por ingestão. A meia-vida do isotopo rondando os 8 dias, o paciente, depois de ter ingerido o fármaco, deve manter-se afastado das pessoas, pois, a radiação emitida pelo 131I consegue passar para além das barreiras ósseas e musculares, e assim, as pessoas à sua volta tambem são expostas à radiaçao de uma substância que apresenta funções mutagénicas e cancerígenas. (4)
A terapia com iodo radioativo provoca extensos danos de tecido o que leva a uma necessária ablação da tiróide (em 6 a 18 semanas) (1). Pois, o 131I pode causar uma tiroidite intensa devido aos efeitos secundários da radiação, progredindo numa fibrose intersticial e atrofia glandular o que impede a síntese da glândula tiróide (3). Por isso, é que é administrado no caso de um hipertiroidismo baixo bem tolerado. Ao contrário, os que não toleram o 131I são previamente tratados com uma DAT. Este são os idosos ou então os que sofrem de doenças cardíacas. (1)
Além disso, esta terapia pode levar a modificações da resposta imune aos antígenos tiroidianos em duas fases: uma inicial e outra mais posterior. No início, ocorre morte das células tiroidianas e propagação de antígenos na circulação. Este fenómeno é associado ao aumento das imunoglobinas e da imunoreatividade das células contra o receptor do TSH. Tardiamente, pode haver remoção dos tecidos tiroidianos, e o facto de ocorrer redução de antígenos tiroidianos leva à diminuição da autoimunidade. (3)
A explusão da substância é feita por via urinária (por isso, é recomendado o consumo de muita água), salivar, fecal ou pelo suor visto que, só uma pequena quantidade de radiação é absorvida pela glândula tiroideia. (4)
Quando se atinge um estado de eutiroidismo, a terapia de iodo radioativo é a que apresenta menos custos e complicações comparativamente com a cirurgia (1).
Cirurgia
A remoção da tiróide por cirurgia é um assunto controverso (1) e um tratamento de exceção. Pois, é um tratamento de último recurso, no caso das terapias anteriores não poderem ser utilizadas. (3)
A tiroidectomia tem como vantagem a manutenção do eutiroidismo a longo prazo. No entanto, encontram-se várias desvantagens à prática deste método cirúrgico. Pois, este leva à ocorrência de várias complicações associadas (mais ou menos relevante segundo a experiência do cirurgião). Durante a cirurgia, o profissional pode lesar os nervos laríngeos ou então as glândulas paratireóides. Também pode haver várias complicações cirúrgicas comuns, como as infeções, os sangramentos e as lesões dos nervos cervicais e da traqueia. (1) A tiroidectomia também pode levar a varias complicações pós operatórias como a hipocalcemia que é uma deficiência nutricional onde o nível de cálcio no sangue é inferior a 2.1mmol/L. (5)
Em 27 - 99% dos casos, existem remanescentes associados a hipotireoidismo pós-operatório. Isto acontece quando os remanescentes são de tamanho inferior a 4g. Ao contrário, os remanescentes de 7 a 8g levam quase sempre a um estado de eutiroisimo. Numa menor probabilidade (9 - 12%), existe recorrência do hipertiroidismo. Quando isto acontece, os doentes devem ser tratados por 131I visto que uma nova tiroidectomia levaria a um maior risco de complicações. (1) (3)
Este tratamento é reservado a um número restrito de pacientes, como por exemplo crianças ou grávidas com intolerância ou alergias aos DAT. Recorre-se a tiroidectomia no caso de bócios muito voluminosos ou então de nódulos malignos suspeitos, sendo a maioria dos nódulos associados ao hipertiroidismo benignos. A cirurgia também é indicada no caso do doente querer um tratamento definitivo e recusar-se a submeter-se ao iodo radioactivo. (1) (3)
Depois da cirurgia, são prescritos DAT para restabelecer o eutiroidismo. (3)