DOENÇA DE GRAVES

A autoimunidade das células B e T para o recetor da TSH surge como consequência de um conjunto de fatores genéticos, ambientais e endógenos e estes fatores determinam a suscetibilidade para a DG. (1)

Apesar de não ser conhecido nenhum gene específico responsável pela doença ou determinante na sua evolução, de um ponto de vista epidemiológico, a ocorrência familiar, a maior suscetibilidade feminina e a concordância de 20-40% entre gémeos homozigóticos superior à concordância entre gémeos heterozigóticos sustentam a suscetibilidade genética e a cronicidade da DG. A evidência da existência de fatores ambientais e endógenos desencadeadores da doença reside não só na concordância entre gémeos homozigóticos menor que 100%, mas também no facto de imigrantes de países com baixa incidência de DG se harmonizarem à taxa de incidência do novo país. (1)(2)

Mais de 2% da população feminina é afetada pela DG, com um ratio mulher/homem entre 5:1 e 10:1. (4) 

A genética é provavelmente o fator predisponente predominante, responsável por cerca de 80% da suscetibilidade. Vários estudos apontam a DG como uma doença geneticamente complexa baseada em múltiplos genes com efeitos individuais. (4) Parece haver um vínculo entre a DG e polimorfismos do gene CTLA-4, inibidor da ativação dos linfócitos T, que resulta na ativação excessiva dos linfócitos T e possível emergência de autoimunidade. Este vínculo verifica-se também com determinados alelos HLA no cromossoma 6. Em indivíduos de raça branca, os alelos HLA-DR3 e HLA-DQA1*0501 estão associados positivamente à DG, e o alelo HLA-DR5 negativamente. (1,2) Na população em geral, a frequência do HLA-DR3 é de 15-30%, em indivíduos com DG é de 40-55%, o que aumenta para 4 o risco relativo para pessoas com HLA-DR3. (2)

Quanto à suscetibilidade genética para o desenvolvimento de oftalmopatia não há evidências.

Os restantes 20% da suscetibilidade serão determinados pelos fatores endógenos e ambientais, como o stress, o tabagismo, o iodo e outros.

Situações de stress podem ser fatores predisponentes da DG, uma vez que estes doentes apresentam, geralmente, algum tipo de stress psicológico antes de desenvolver hipertiroidismo. (1) O cortisol inibe a proliferação linfocitária por ação direta nas células do sistema imunológico e pela inibição da produção da interleucina (IL-2) mediadora das reações imunológicas. (3) Assim, o stress parece estar associado a um estado de imunossupressão. A sua resolução passa por uma hiperatividade imunológica que pode desencadear a DG em indivíduos geneticamente suscetíveis. (1)

O tabagismo não só é uma fator de risco para a DG, como apresenta um risco ainda maior para a oftalmopatia. (1)

A carência de iodo pode desencadear a DG por possibilitar o efeito dos anti-rTSH na síntese de hormonas. De modo menos significativo a presença de compostos ricos em iodo pode ainda danificar as células da tiroide, levando à libertação de antigénios para o sistema imunológico. (1)

O hipertiroidismo está associado à infertilidade, pelo que a DG não é comum na gravidez. No entanto, como durante a gravidez as funções das células B e T estão deprimidas, ou seja, existe um estado de supressão imunológica, a doença melhora com a progressão da gravidez. O contrário também acontece pelo que com o término da gravidez e a recuperação da imunossupressão as mulheres suscetíveis podem desenvolver DG. (1) Até 30% das doentes de DG apresentam uma gravidez no ano que antecede o início da doença. Assim, a gravidez constitui um risco major de DG nas mulheres geneticamente suscetíveis.

No tratamento de outras doenças tiroideias, a injeção percutânea de etanol e a cirurgia da tiroide podem resultar num cenário de DG. (1)

Aos doentes de imunodeficiência adquirida foi associado o aparecimento de DG. O aumento do número ou a alteração da função das células T CD4+ pode estar relacionado com a terapêutica anti retrovírica a que são sujeitos estes pacientes. (1)